Здоровье - медицинский портал Азербайджана

Целью исследования было сравнение выраженности послеоперационного болевого синдрома после однократного эндодонтического лечения хронического верхушечного периодонтита с некрозом пульпы зуба с использованием двух разных промывочных растворов. Успешность эндодонтического лечения напрямую зависит от эффективности борьбы с инфекционными агентами. 

По данным литературы, независимо от техники выполнения операции (ручная, машинная или гибридная) полностью удалить органический и неорганический зубной налёт из системы каналов корня зуба не представляется возможным. Поэтому важная роль отводится промывочным растворам, которые дополняют несовершенство инструментальной техники и дополняют эндодонтические дезинфекционные процедуры.

Гипохлорит натрия (NaOCl) это стандартный промывочный раствор для очистки и дезинфекции системы каналов корня зуба. Помимо всего прочего он обладает антимикробным и гистолитическим действием. Однако гипохлорит натрия, особенно в высоких концентрациях, может оказывать токсическое действие на ткани вокруг верхушки корня зуба. В связи с этим, при использовании высококонцентрированного гипохлорита натрия при однократном эндодонтическом лечении депульпированного зуба есть риск экстравазации раствора в перирадикулярные ткани.

Ряд исследователей предлагает использовать в качестве промывочного раствора при лечении депульпированного зуба 25 раствор хлоргексидина (CLX), обладающего антимикробным действием, высокой субстантивностью и низкой токсичностью. Кроме того, он более слабая щёлочь, чем NaOCl.

Однако Mohammadi and Abbott отмечает, что, несмотря на приемлемую биосовместимость, CLX также потенциально обладает цитотоксическим действием и может, хотя и редко, провоцировать развитие аллергических реакций.

Все вышесказанное послужило основанием для проведения прямого сравнения действия NaOCl и CLX в ходе рандомизированного клинического исследования; их действие оценивалось по интенсивности послеоперационного болевого синдрома.

В данной работе описаны результаты клинического исследования in vivo: оценивалась интенсивность послеоперационного болевого синдрома после однократного эндодонтического лечения пациентов и радиографически подтвержденным хроническим верхушечным периодонтитом и некрозом пульпы зуба при использовании в качестве промывочного раствора 5,25% раствора NaOCl и 2% раствора CLX плюс физиологический раствор (0,9% раствор NaCl).

Методика отбора пациентов

Проспективное рандомизированное клиническое исследование было одобрено комитетом по этике при Центре стоматологических исследований Sao Leopoldo Mandic (протокол № 2008/0346). Все пациенты были ознакомлены с целями исследования и дали информированное согласие. Исследование проводилось в соответствии с положениями Хельсинкской декларации.

Для исследования были отобраны пациенты, наблюдающиеся у стоматолога-эндодонтиста в течение как минимум 10 лет.

Пациенты допускались к исследованию только при отсутствии сопутствующей патологии, не получали антибактериальной, противовоспалительной или обезболивающей терапии в течение как минимум 1 недели перед исследованием, не предъявляли жалоб на болевой синдром до операции, а также если им был поставлен диагноз хронического верхушечного периодонтита с разрушением перирадикулярной костной ткани и в ходе операции удавалось получить доступ к верхушке. Пациенты с кальцифицированными зубами, глубокими периодонтальными карманами, отделением экссудата, незавершённым корнеобразованием, иммунной недостаточностью, получающие иммуносупрессивную терапию, из исследования исключались. Также пациенты исключались, если не удавалось получить в ходе операции доступ к верхушке.

Методика рандомизирования

В исследовании приняло участие 126 пациентов, каждый из которых нуждался в лечении одного зуба; номер зуба, который подвергался лечению, при этом не учитывался. Для уменьшения ошибок в распределении группы пациенты были случайным образом распределены в две равные группы с помощью стандартного адаптивного рандомизированного метода. Для одной из групп в качестве промывочного раствора в ходе лечения использовался 5,25% раствор NaOCl, для другой группы использовалась смесь 2% раствора CLX и физиологического раствора.

Протокол эндодонтического лечения

После удаления ткани, поражённой кариесом, была выполнена установка резинового изолятора слюны и осуществлен доступ к каналу корня зуба. Пульповая камера была полностью заполнена заподлицо маркированным промывочным раствором из одноразового шприца на 5 мл (Injex, Ourinhos, SP, Brazil) и 20 х 0,55 мм иглы (Nipromed, Sorocaba, SP, Brazil) таким образом, что игла осталась внутри канала. Инструментальная обработка зуба была выполнена с использованием техники crown-down с помощью универсального каналорасширителя ProTaper (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Switzerland) и ручного корневого бурава (K-files and Flexofiles, Dentsply/Maillefer). Первоначальное воздействие выполнялось к-файлом №10 или 15, затем использовались каналорасширители S1 и SX. Обработка коронки завершалась каналорасширителем Gates—Glidden drills №4, 3 и 2 (Dentsply/Maillefer) с использованием техники crown-down и с учётом анатомии канала корня зуба у пациента; при этом выдерживалась постоянная 5-мм дистанция между радиографически определённой верхушкой корня зуба; для извитых каналов обработка выполнялась насколько это было возможно. Препарирование завершалось в 1 мм от апикального отверстия; расстояние определялось с помощью апекс-локатора Root ZX II (J Morita, Kyoto, Japan).

Раскрытая верхушка обрабатывалась буравом №10 или 15 и промывалась 2 мл соответствующего для каждой группы промывочного раствора при каждой смене инструментов. Для формирования канала использовались каналорасширители S1, S2, F1, F2 и F3; полость зуба, в зависимости от анатомии канала, обрабатывалась каналорасширителем Flexofile №25, 30 или 35. При каждой смене инструментов полость 2 мл соответствующего для каждой группы промывочного раствора. Раскрытая верхушка обрабатывалась буравом №10.

После обработки смазанный слой удалялся с помощью 10 мл 17% раствора этилендиаминтетрауксусной кислоты (EDTA) с помощью прибора акустической кавитации (Enac, Osada, Japan) в течение 3 минут. Финальное промывание выполнялось 5 мл 5,25% раствора NaOCl для группы NaOCl или 10 мл физиологического раствора для группы CLX.

Каждый зуб пломбировался гуттаперчей и герметиком Pulp Canal Sealer EWT (Sybron Endo, Orange, CA, USA) методом вертикальной конденсации (System B) и системой Obtura II (Obtura Spartan, Earth City, MO, USA), после чего армировался заранее приготовленным временным пломбировочным материалом без запаха в форме пасты (Septodont, Saint-Maur-des-Fosses, France) и полимерным композитом Z-250 (3M, Sumare, SP, Brazil).

Методика опрашивания пациентов

Каждый пациент получил после операции специальный опросник, по которому определял субъективный уровень боли. Опросник заполнялся через 24, 48, 72 часа и через 7 дней после операции. Каждый из пациентов по истечении недельного срока вернулся в клинику и отдал опросник лично. Интенсивность болевого синдрома оценивалась по 4-балльной шкале, где 0 — нет боли, 1 — слабая боль, 2 — умеренная боль (ослабленная анальгезирующим средством) и 3 — сильная боль (не ослабленная анальгезирующим средством).

Статистический анализ

Для сравнения интенсивности болевого синдрома в двух группах через 24, 48, 72 часа и через 7 дней после операции использовался критерий согласия Пирсона. Уровень достоверности составил p = 0,05.

Результаты

В исследовании приняли участи 126 пациентов, в том число 80 женщин и 46 мужчин в возрасте от 18 до 59 лет (в среднем — 38 лет). Все 126 пациентов завершили исследование и заполнили опросники.

За весь период наблюдения не наблюдалось значимых различий в интенсивности болевого синдрома у двух групп (p > 0.05). Ни один из пациентов ни в одной из групп не предъявлял жалоб на сильную боль. Со временем болевой синдром уменьшался; наиболее сильным он был в первые 24 часа после операции — в это время на умеренный болевой синдром жаловались 2 (3%) из 63 пациентов.

Обсуждение

Современные методики эндодонтического лечения предполагают выполнение всех необходимых лечебных процедур за один визит к врачу, и проспективные рандомизированные клинические исследования подтверждают эффективность данного подхода.

Одна из составляющих успеха эндодонтического лечения — минимизирование послеоперационного болевого синдрома. Ощущаемый после эндодонтического лечения дискомфорт зачастую обуславливается ответной реакцией тканей на один или несколько факторов, в том числе — недостаточную очистку и обработку канала корня зуба, наличие зубного налёта и механическое повреждение пульпы зуба. Одной из механических причин может стать избыточная инструментальная обработка зуба, после чего происходит экструзия пломбировочных материалов, промывочных растворов и препаратов для интраканальной медикации. Для настоящего исследования были отобраны пациенты с хроническим верхушечным периодонтитом; данный выбор основан на том, что у таких пациентов возрастает риск развития послеоперационного болевого синдрома. Впрочем, тщательное соблюдение правил асептики позволяет минимизировать риск развития болевого синдрома из-за воздействия микроорганизмов. Кроме того, поскольку наличие предоперационного болевого синдрома является одним из прогностических факторов развития послеоперационного болевого синдрома, исследование проводилось только для пациентов без предоперационного болевого синдрома.

К сожалению, объективная оценки уровня дискомфорта у пациентов представляет определённые трудности: данная оценка субъективна по определению. В данном исследовании интенсивность послеоперационного болевого синдрома измерялась с помощью специального опросника с 4-балльной шкалой интенсивности. Для сравнения, Figini et al. оценивали болевой синдром всего по 2-балльной шкале: «есть боль» и «нет боли».

В более ранних исследованиях была доказана токсичность промывочных растворов и высокая вероятность развития серьёзного воспалительного процесса при контакте интраканальных лекарственных средств с периапикальными тканями. Также было доказано, что указанные факторы играют важную роль в возникновении послеоперационного болевого синдрома после однократного эндодонтического лечения зуба, поражённого верхушечных периодонтитом. Однако авторы более ранних исследований расходятся во мнении, какой промывочный раствор является лучшим выбором для оптимальной дезинфекции канала корня зуба и при этом оказывает наименьшее влияние на периапикальные ткани. Эта неопределённость стала поводом для проведения данного исследования, в котором два химических раствора сравнивались непосредственно друг с другом в равных условиях, а их эффективность оценивалась по интенсивности послеоперационного болевого синдрома.

В настоящее время препаратом выбора является NaOCl: его химические свойства делают его эффективным чистящим и дезинфицирующим средством системы канала корня зуба. Кроме того, он является сильным органическим растворителем. Концентрация 5,25% была выбрана в качестве компромисса между наибольшим антимикробным действием и наименьшим гистолитическим действием: раствор большей концентрации лучше растворяет зубной налёт в местах, до которых нельзя добраться инструментально, однако он обладает большим токсическим действием и при экстравазации становится причиной развития сильного болевого синдрома.

Наоборот, CLX, который предлагается некоторыми авторами в качестве промывочного раствора при обработке депульпированных зубов и обладает хорошим антимикробным действием, высокой субстантивностью и низкой токсичностью, является слабым органическим растворителем и в 2% концентрации не растворяет органический компонент зубного налёта.

В ходе исследования не обнаружено значимых различий в интенсивности послеоперационного болевого синдрома при использовании в качестве промывочного раствора 5,25% раствора NaOCl или 2% раствора CLX ни на одной из стадий исследования. Болевой синдром ослабевал со временем, и на 7 сутки после операции только 2% пациентов жаловались на умеренный болевой синдром (не требующий анальгезии). Эти данные свидетельствуют о том, что основной причиной развития послеоперационного болевого синдрома является зубной налёт (как контаминированный, так и стерильный), попавший за пределы канала во время санации полости зуба.

Несмотря на наличия многочисленных литературных данных сравнения активности и эффективности NaOCl и CLX in vitro, клинических исследований, в которых бы сравнивалась эффективность 5,25% раствора NaOCl и 2% раствора CLX плюс физиологический раствор in vivo, и в качестве фактора оценки эффективности лечения выступала интенсивность послеоперационного болевого синдрома, до настоящего момента не проводилось.

Bashetty and Hegde проводили рандомизированное сравнение эффективности 5,25% раствора NaOCl и 2% раствора CLX в лечении пациентов с различными стоматологическими заболеваниями, проходившие курс стоматологического лечения. Они выявили существенные различия в интенсивности послеоперационного болевого синдрома через 6 часов после операции, однако не выявили никаких значимых различий в любой другой отрезок времени. В данном исследовании, наоборот, значимых различий в интенсивности послеоперационного болевого синдрома не было выявлено ни на одной из стадий исследований — возможно, потому, что в данное исследование вошли пациенты, проходившие однократное эндодонтическое лечение.

Заключение

Оба промывочных раствора, действие которых изучалось в данном исследовании (5,25% раствор NaOCl и 2% раствор CLX плюс 0,9% раствор NaCl), ассоциировались с низкой интенсивностью послеоперационного болевого синдрома у пациентов, проходивших однократное эндодонтическое лечение по поводу хронического верхушечного периодонтита с некрозом пульпы зуба. Отсюда можно сделать вывод, что при соблюдении техники промывания канала корня зуба под низким давлением можно избежать развития послеоперационного болевого синдрома и развития воспалительного процесса, индуцированного действием промывочного раствора.

Авторы:
Д-р Almeida: заместитель по научной работе, отделение эндодонтии CIODONTO, г. Ильеус, Бразилия
Д-р Marques: адъюнкт-профессор, отделение эндодонтии CIODONTO, г. Ильеус, Бразилия
Д-р De Martin: адъюнкт-профессор, отделение эндодонтии Центра стоматологических исследований Sao Leopoldo Mandic, г. Кампинас, Бразилия
Д-р Bueno: заместитель по научной работе, отделение эндодонтии Центра стоматологических исследований Sao Leopoldo Mandic, г. Кампинас, Бразилия
Д-р Nowakowski: адъюнкт-профессор, клиника ресторативной стоматологии, Манитобский универитет, г. Виннипег, пров. Манитоба, Канада
Д-р Cunha: адъюнкт-профессор, отделение эндодонтии, клиника ресторативной стоматологии, Манитобский университет, г. Виннипег, пров. Манитоба, Канада