Здоровье - медицинский портал Азербайджана

При начале лечения зубов врач-стоматолог может принять решение относительно необходимости проведения эндодонтического лечения в один или несколько визитов. При принятии решения о потребности реализации всех эндодонтических манипуляций за один раз или в ходе нескольких посещений врачу необходимо учитывать ряд индивидуальных факторов.

При проведении эндодонтического лечения в один визит окончательную реставрацию, как правило, выполняют под изоляцией коффердамом, что исключает потребность в применении «временной пломбы» между визитами и снижает риск развития эффекта микроподтекания.

Успех эндодонтического лечения во многом зависит от правильной подготовки и герметичности закрытия сформированной полости доступа. В целом, частота удаления зубов с недостаточно адекватно проведенными этапами химико-механической обработки и обтурации значительно меньше, чем частота удаления зубов по причине трещин или переломов.

 

Самой же частой причиной невозможности обеспечить качественное эндодонтическое лечение являются особенности анатомии проблемного зуба.

Если канал (каналы) достаточно легко найти и обработать, то лучше всего проводить все лечение в один визит. Если же анатомия эндопространства действительно сложная, можно рекомендовать проводить лечение в несколько посещений, чтобы в ходе первого визита в полной мере оценить возможные трудности в процессе обработки каналов.

Чтобы иметь возможность проводить лечение корневых каналов эффективно и в соответствии с высокими стандартами, врач должен понимать все особенности анатомии. Уровень утомляемости врача и пациента в результате эндодонтического лечения, проведенного в один визит, достаточно высокий. Средняя длительность эндодонтических манипуляций, выполняемых в ходе одного визита, составляет около двух часов. Если врач может закончить все необходимые процедуры за этом время – то следует рассматривать вариант эндодонтического лечения в один визит как целесообразный вариант вмешательства.

Некоторые зубы можно лечить с помощью аппаратов, которые обеспечивают относительно небольшое увеличения рабочего поля, но увеличение и освещение, которых можно добиться при помощи операционного микроскопа, в значительной степени ускоряют процесс лечения. Обработка корневых каналов при помощи ротационных систем также в значительной степени оптимизирует протокол эндодонтического вмешательства. Кроме того, наличие данных конусно-лучевой компьютерной томографии до начала вмешательства позволяет учесть все анатомические особенности зуба, как, например, наличие язычных каналов в резцах или мезио-щечных каналов в верхних молярах.

Решение о количестве необходимых посещений в ходе эндодонтического лечения должно проводиться исходя из клинических условий каждой отдельной клинической ситуации. При этом существует небольшое количество абсолютных противопоказаний к проведению эндодонтического лечения в один визит и целый ряд относительных. Кроме того, на выбор количества необходимых посещений влияют факторы опыта врача, корректность проведенного этапа диагностики и возможности пациента толерировать проведение соответствующих манипуляций на протяжении определенного периода времени.

Эндодонтическое лечение в один визит является оптимальным не только с точки зрения комфорта пациента, но и с точки зрения минимизации количества необходимых инъекций, и исключения потребности повторного открытия коронального доступа. Повторное открытие коронального доступа сопряжено с большим удалением твердых тканей зуба, а следовательно – и с большим риском потенциального перелома. Кроме того, каждая повторная манипуляция повышает риск развития ятрогенных осложнений (перфорация, сепарация файлов, транспортировка канала и т.д.).

В некоторых из вышеупомянутых клинических случаев целесообразно провести разрез и дренаж в проекции проблемного участка, и уже только после этого приступить к эндодонтическому лечению или же рассмотреть перспективу экстракции как более аргументированную с точки зрения прогноза. Также может потребоваться консультация с хирургом-стоматологом, дабы полностью оценить риски, ассоциированные с лечением. При этом необходимо помнить о потребности информирования пациента о всех нюансах ятрогенного вмешательства и его перспективах.

Таким образом, чем больше рисков и сложностей сопряжено с конкретным случаем эндодонтического лечения, тем больше аргументация для его реализации в два визита вместо одного. Так, пациенты с ограниченным открыванием рта, невозможностью принять удобное положение в кресле, наличием склерозированных каналов, нехарактерным наклоном зубов, выраженными изгибами корня, открытыми апексами, травмами зубов, наличием коронок или мостов на зубах, требующих вмешательства, а также проблемами с анестезией зачастую характеризуются потребностью в проведении двух визитов к эндодонтисту. Следует серьёзно принимать во внимание пациентов, которые сообщают о предварительных проблемах с достижением надлежащего анестезирующего эффекта.

Все вышеупомянутые факторы являются относительными показаниями к проведению лечения корневых каналов в два визита. Ведь только в ходе первого визита врач может проанализировать как несколько условий и ограничений каждой отдельной клинической ситуации могут взаимодействовать между собой, а в ходе второго – учесть полученную информацию при достижении наиболее прогнозированного результата.

Наличие сепарированных файлов, кальцинированных каналов, пропущенной анатомии, перфораций, ятрогенных осложнений (особенно транспортировка каналов), потребность в удалении предыдущих силлеров и филлеров, а также штифтовых конструкций, как и необходимость формирования доступа через коронки - все это непосредственно влияет на прогноз эндодонтического лечения, и для адекватного проведения такового точно потребуется больше времени, чем для классического ортоградного первичного вмешательства. Потенциальная сложность повторного эндодонтического лечения также определяется степенью и продолжительностью коронального микроподтекания. Чем дольше отмечалось микроподтекание – тем больше бактериальная инвазия эндодонтического пространства, и тем сложнее обеспечить полную дезинфекцию канала.

При потребности проведения повторного эндодонтического лечения также может потребоваться, как минимум, для визита для удаления пломбировочных материалов из эндопространства, адекватной химико-механической обработки каналов и их последующей обтурации.

Недавно была представлена методика «нулевой апикоэктомии», которая предполагает проведение ортоградного лечения, кюретаж области периапикального поражения, выполнение биопсии и ушивание лоскута без фактической частичной сепарации апекса. Данная техника показана при достаточно хорошем прогнозе ортоградного лечения в комбинации с апикальным кюретажем.

Уменьшение очага поражения и / или закрытие свища интерпретируется как обоснование для завершения лечения, и одним из признаков начала заживления. Несмотря на то, что данная концепция является клинически логической, но доказательных данных о преимуществе эндодонтического лечения, проведенного в несколько визитов, пока что нет.

Хороший результат лечения корневых каналов на самом деле зависит от множества факторов: полноценности проведенной диагностики, исходного прогноза возможности «спасения» зуба, правильности постановки клинического диагноза, применение операционного микроскопа, ультразвуковых инструментов и ротационных файлов, реализации принципов достаточной ирригации, адекватного коронального герметизма.

С врачебной точки зрения, учет всех вышеперечисленных аспектов лечения и является стандартом эндодонтического лечения. Игнорирование же таковых при недостаточном клиническом опыте ограничивает возможности для достижения адекватного результата лечения. По сути, правильная концепция лечения является эффективной лишь в умелых руках.

Реализация эндодонтического лечения в несколько визитов, вместо одного, в отдельных клинических случаях позволяет улучшить уровень внутриканальной дезинфекции, уточнить локализацию каналов, адекватно разобраться с уже имеющимися ятрогенными осложнениями, и с контролировать процесс купирования инфекционного поражения.